安徽省三级传染病专科医院评审标准

时间:2011-02-22 10:51:00 点击: 【字体: 收藏

 

安徽省三级传染病专科医院评审标准2010
评审内容
分值
操作方法
检查情况
一、医院管理
120
 
 
(一)依法执业
15
 
 
1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责,在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。
4
 
 
 
1、(1)查培训计划、受训名单、实施等原始资料,医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训人员名单和培训内容随机抽查10人,2人以上不及格的扣1分。(2)查新进人员名单和培训计划等资料,未开展培训的不得分;培训覆盖面低于95%的扣 1分。
 
2、按照核准的诊疗科目执业,医院及科室命名规范。
4
 
2、超诊疗科目执业的,扣15分1个科室命名不规范扣1分。
3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2
3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分
4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。
2
 
4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。
5、按规定申请医疗机构校验。
2
5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。
6、无虚假、违法医疗广告。
1
6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和当地近期报纸电视,发布虚假、违法医疗广告的,扣15分。
(二)组织机构和管理
15
 
 
1.管理机构设置合理,符合《医疗机构基本标准(试行)》要求,各部门职责明确,相互协调。
3
1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分;
 
2.建立健全工作制度和岗位职责,并能及时修订完善;职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
3
2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分;抽查职能科室10名工作人员,1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。
3.建立有各项会议制度,“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体,主要精力用于医院管理工作。
 
 
3
3. 未建立相关会议制度的扣1分;调阅5项涉及“三重一大”( 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用)事项,未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。无分工文件及任务分解扣1分,调查及评议院领导,一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分。
4. (1)各职能部门之间建立良好协调机制,有落实任务分解、检查、改进的记录,贯彻上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训,掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。
3
4.(1)查阅收、发文登记等资料,对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。(2)查原始记录,无培训经历每人扣1分;书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策,1人不合格扣1分。
 
5.有3—5年发展规划和年度工作计划,并有效组织实施。
3
5.无中、长期发展规划扣1分,院、科(处)发现1处无年度工作计划和总结的扣1分。
(三)人力资源管理
17
 
 
1.有人才引进、使用、培养等管理制度,人员配置应符合卫生部相关专科医院的要求和临床需要。卫技人员数与床位数比: 1.1:1;药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
5
 
1.无制度扣1分,专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分;人员缺编每大于10%扣1分,大于20%扣2分;学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。
 
2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系,落实医师、护士定期考核办法,建立专业技术档案。
3
2.查阅相关原始资料,无准入、考核、评价体系的扣1分,未开展医师、护士考核各扣1分;未建立专业技术档案的扣1分 。
3.建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院医师培训;制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。
3
3. 未建立并开展教育和培训的缺1项扣1分;
 
4.建立重点学科建设和人才培养方案,完善学科带头人选拔机制,感染病学科主任原则上应具有主任医师职称。各专科负责人应具有副主任医师以上职称。
4
4. 无相应的方案和机制扣1分,感染病学科主任达不到条件的扣1分,其他学科负责人1科不达标扣1分;
5奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
2
5.未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分,有与收入直接挂钩的不得分。
(四)应急管理
13
 
 
1.⑴有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训,工作人员熟悉应急知识和相关工作程序,每年组织至少1次应急演练。
 
5
 
 
 
 
1. 无预案扣2分;未开展培训扣1分,随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容,1人不能基本准确(准确率<60%)回答扣1分,查原始记录,未开展应急演练扣2分。
 
 
 
2.按照卫生行政部门的要求,组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣;100%完成政府指令性任务。
3
2.查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料,未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分;查完成指令性任务有关资料,1项未完成扣1分。
 
 
3.及时、妥善处理医院突发事件,如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房)倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。
 
2
3.实地查看应对处理院内突发事件的物资储备和设施配置情况,不能满足基本要求的扣1分,查医院突发事件的处理记录,未能达到及时妥善处理的扣2分。
 
4.有较齐全、完备的应对和处置突发公共卫生事件的物资、设备、设施等.
3
4. 实地查看未按突发公共卫生事件应急处置预案作必要物资、设备、设施方面储备的扣3分, 储备不足的扣1分.
(五) 信息系统管理
10
 
 
1.有信息化建设领导小组及管理职能部门,健全规章制度及操作规程;制定信息化建设年度预算。
2
 
1. 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分,无制度及操作规程各扣0.5分,
 
2.按照《医院信息系统基本功能规范》,信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分,以满足医院管理和临床工作需要。
3
2.信息系统落后,不能满足临床,门急诊和经济等基本管理工作需要的不得分,不健全缺一项扣0.5分。
 
3.能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。
2
3.不符合要求的扣2分 ;
 
4.具有长期运行的技术保障体系或措施,技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。
2
4.无保障措施扣1分,随机抽查操作人员,无培训、无上岗证每人扣1分。
 
5.严格执行国家和医院的保密制度,保护患者的隐私,信息发布与利用规范有效。
 
1
5.无保密制度扣0.5分,信息发布与利用不规范扣0.5分。
 
(六) 财务与价格管理
28
 
 
1.按照有关法律、法规和规定,建立相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设置一个财务管理部门,一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户,只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。配有专职或兼职的审计人员,制定相应的审计管理制度,按规定开展内部审计。
6
 
 
1.缺一项制度的扣1分;随机抽检20份会计凭证,查看相关制度落实情况,落实不到位的扣1分;财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分;检查医院银行开户许可证,未按规定开设和使用银行账户的扣2分;无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分;发现有账外账及“小金库”的扣5分。无专职或兼职审计人员的扣1分;不按规定开展内部审计的扣1分。
 
 
2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定,有明确的院领导负责计财处工作,建立责任追究制度。
3
2.无相关规定的扣1分;查阅有关凭证,未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。
3.实行成本核算,有专门机构或专人负责医院国有资产安全,建立国有资产管理制度。
 
3
3.无成本核算方案扣1分;抽查相关凭证查看执行情况,未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分 。
4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规定,无科室承包,医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
3
4. 查阅评审周期内奖金发放清单,发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。
 
5.严格按照收费标准执行收费,无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。
3
5.无物价管理制度的扣1分;查出院或在院病人清单10-20份,收费管理混乱的不得分;有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。
6.严格执行国家药品网上集中招标采购政策,集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%;高值耗材采购在国家规定目录中执行采购;
3
6.药品集中招标采购量占总采购量≦80%的扣2分;高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分;药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。
 
7.实行医疗服务价格公示制度,显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制,出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况,并进行电话回访抽查。
3
7.未执行价格公示制度的不得分;在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分;出院不能提供费用明细清单扣2分;清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分;处理后仍不整改的扣1分。
8.现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时间10分钟以内。
2
8.结算时间〉10分钟扣2分。
9.建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据,执行效果,医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。
2
9.未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分.
(七) 后勤保障管理
17
 
 
1.后勤管理组织齐全,有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班,开展后勤服务巡查等措施,满足医疗服务需要。
3
 
 
1.班组不健全扣1分;无制度、岗位职责以及操作规范各扣1分;无值班扣1分,无巡查记录扣1分。
查阅维修资料无整改的扣1分;
 
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转,无漏电、漏气、漏水等现象,医院双回路供电,建有切实可行的突发事件应急预案。
2
2.抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况,有一项不满足要求扣1分;发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分;无可操作性的应急预案扣1分,非双路供电扣1分。
3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食。
1
3.查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。
4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》;制定有关规章制度、操作规范,设置有监控部门或者专(兼)职人员,负责处置、记录、监督、检查工作。
5
4.处置设备达不到条例要求不得分,无制度、专职人员、规范、记录和检验报告各扣1分。
 
5.安全保卫组织健全,有相关制度、应急预案和岗位职责,人员配置、设备、设施满足要求。医院消防设备齐全、有效,消防通道无阻碍,职工熟练掌握简易灭火器的使用。
3
5.无制度、应急预案和岗位职责各扣1分;人员配置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分;
现场考核职工灭火器使用情况,不合要求扣1分。
 
6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗,其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。
2
6.未接受培训无证上岗的不得分。
 
7.健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案,保障后勤物品处于完好使用状态。
1
7.无相应管理制度不得分。
(八)、医疗仪器设备管理
10
 
 
1.建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关制度、规范及部门岗位职责,积极主动开展各项优质服务措施,满足医疗服务流程需要。
3
 
 
 
1.未成立管理保障部门的扣3分;无制度和职责各扣1分;现场实地考察并随机询问医护人员,有1处影响医疗工作开展的扣1分;
 
2.建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。
2
2.随机抽查相关记录资料,一项不符合要求扣1分;
 
3.购置大型设备有可行性论证报告。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备,按照规定申请配置许可,50万元以上设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。
2
3.查阅甲、乙类大型医院设备,无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分;随机抽查4台设备的分析报告资料,一台不符合要求扣1分;
 
4.建立健全全院应急调配医用设备的机制,急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。
 
3
4.现场模拟演练,应急调配机制未能落实到位扣2分;随机抽查相关仪器设备2台,未能保持良好待用状态的,一台扣1分;
(九) 院务公开管理
5
 
 
1.建立院务公开领导小组,制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门,并按要求组织实施。
1
 
 
1、查阅资料有一项不落实扣1分。
 
 
 
2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度,重大事项应提交职代会讨论通过。
1
2、未建立职代会制度扣1分,医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣1分.
 
3.院务公开内容符合规定,除涉及国家秘密、公共安全,依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外的院务内容,原则上应向社会公开或向院内公开。
2
3、公开内容不符合文件规定要求的有一项扣1分。
 
 
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
1
4、未设置院务公开栏或其他公示载体的扣1分。
 
 
 
 
评审内容
分值
操作方法
检查情况
 
二、医疗质量管理与持续改进
747
 
 
 
(一)医疗质量管理组织
70
 
 
 
1、⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。
⑵有医务科(处)、质控办、护理部等质量管理部门,配备相应工作人员,职责分工明确。
⑶科室成立质控小组,正常开展工作,加强科室质量管理,科主任作为质控小组组长。
⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。
8
⑴查相关文件规定或岗位职责,无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长,对分管工作基本情况不熟悉的不得分。
⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况,不符合要求扣2分。
⑶检查科室质控小组名单和活动记录,每季度不少于一次质量检查记录,无名单者不得分,活动不经常扣2分。
⑷查相关会议记录,按每年≧4次,缺一次扣2分。
 
 
2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查,有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。
⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容,检查时有上述部门参与。
16
⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录,资料不全缺1次扣6分,无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。
⑵无上述联动机制不得分,内容不合要求一处扣3分。
 
 
3、⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单,医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。
⑵各委员会建立健全工作制度,每季度至少开展一次活动。
⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。
6
⑴检查相应文件,缺一个委员会扣1分,医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。
⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。
⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者,发现一例次扣2分。
 
 
4、⑴应至少设置肝病科、呼吸科、传染科、急诊科、预防保健科。须建立ICU。且传染病床位数不低于250张。
⑵各科有多个病区时,每个病区应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班。
40
实地查看专科设置和医师排班表,了解各专科分布情
况和日常运转情况,少一专科扣5分。按照要求应开
设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统
者按缺科扣分,无ICU扣5分。无独立的管理、独立的查房和独立的医生值班扣5分.
 
 
(二)全程实施医疗质量管理和持续改进。
60
 
 
 
1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。
5
 
1.无方案不得分
 
2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培
训工作,每年至少开展一次以上的全员质量培
训,重点是科主任、护士长。
5
2.查评审前1年培训记录和会议签到簿,未开展不得分,培训人员低于100%的每少一个百分点扣1分。
 
 
3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范。
 (2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术
操作规范。(3)有根据不同层次及专业的卫生技
术人员“三基三严”培训考核制度及计划,并组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。
22
3.(1)检查《诊疗常规》,缺1科扣3分,不合要求
1分。(2)内外科各抽2名专科医师,现场考核诊
疗技术操作,1人不合格扣2分。(3)查医院培训记
录,无计划扣1分,随机抽取20名医师现场测试三
基知识,80分为合格,1人不合格扣2分
 
4、⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度主要内容。
⑵首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置,病情需要时请相关科室会诊,根据会诊情况作进一步处置。
⑶三级医师查房制度:住院医师每天查房≥2次,主治医师每天1次,副高以上医师每周≥2次,科主任全面查房每周≥1次。
⑷疑难病例讨论制度:入院3天未确诊治疗组讨论,1周内未确诊全科讨论,1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
⑸会诊制度:急会诊10分钟内到位,抢救病例电话随叫随到,普通会诊24小时内完成,注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续,医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。
⑹危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治医师以上人员参与,必要时应报告科主任,重大抢救应上报医院有关部门。
 
 
⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。
⑻死亡病例讨论制度:病例死亡后应于1周内组织讨论,进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。
⑼值班与交接班制度:科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态,一、二线班实行坐班制,三线班有切实联系到达方案,所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班,值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。
⑽查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核,包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等,建立腕带识别系统。
⑾有无医疗质量责任追究制度及落实情况。
22
4、⑴检查医务管理人员2人及2个病区(内外各1个)医护各2人。不掌握者每例次扣1分
⑵查急诊病历和急会诊登记,了解首诊负责制落实情况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。
⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份,检查有无三级查房记录,不符合要求者每份病历扣1分。
⑷抽查2个专科各5份病历,与疑难病例讨论记录本对比检查,不符合上述标准每例次扣1分。
⑸抽查2个专科有会诊的病历各2份,核对会诊时间,并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时间;检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣1分,模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分,外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份,抢救不及时每例次扣1分,无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分,抢救措施不当每例次扣1分,未按程序报告,每例次扣1分.
⑺查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,临床科室落实情况,在手术科室质量管理与持续改进中检查。
⑻抽查2个专科,从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历,时限内缺讨论记录者每例次扣2分,讨论内容不合要求每例次扣1分。
⑼现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态,1人不合格扣1分,值班人员在岗情况,根据排班表,每缺1人扣1分,交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分,未挂牌上岗每例次扣1分,值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分,值班医师无签名扣1分。
⑽随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查,并抽查2份输血病历,不合格者每例次扣1分。医师签字不允许盖章替代(前后笔迹差异)。
⑾查医务科有关制度和责任追究记录,无制度和记录扣5分。
 
 
5、⑴医院有重点环节质量管理制度和实施措施。
⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度,并严格执行。
⑶急诊及病房急会诊需住院总及主治医师以上医师担任。
⑷建立临床检验危急值报告制度并落实到位,至少要包括有:血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检验指标等。
6
⑴无相应制度或未落实不得分。
 
⑵抽查医生、护士各2名,1名不掌握扣1分;无制度不得分。查医务处登记本,发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。
⑶查急会诊医师资质(查4个科室)。
会诊人员不符合要求每人次扣1分。
⑷无制度不得分,检查有关登记本,未落实每例次扣1分。
 
(三)医疗技术管理
30
 
 
1、⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全。
⑵实行医疗技术分类管理,一、二类技术管理规范,目录齐全。
⑶能开展24小时连续服务,急诊科、放射科、检验科、超声诊断、CT、心电图等能安排急诊检查;
7
1)无制度扣7分,制度不全扣2-4分
2)未实行分类管理扣3分,科目不全或不规范扣1-3分
3)检查上述科室夜班服务情况,缺1科室者扣2分。
 
 
2、各医技工作人员须持相关准入资格证。
6
查医师排班表和病案、处方,核对相关人员的执业资格和注册情况,一人次不合格扣4分。
 
 
3、(1)建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实施。
2)新技术、新项目的开展必须经科学技术委员会讨论通过并按规定经批准后实施,由医务处进行全程管理,管理内容包括:项目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理的经伦理委员会讨论。
7
1)检查有关制度和记录,未制定预案者不得分,有预案未组织实施者扣1分。
2)检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料,无准入资格每项扣2分,无全程管理记录者每例次扣1分。未经伦理委员会讨论的扣1分。
 
 
 
4、科研中标项目包括如下管理资料:
(1)       相关批文
(2)       涉及伦理者经伦理委员会讨论
(3)       经费管理
(4)       阶段成果或阶段总结
5) 知情同意,保护患者安全。
6
检查中标课题管理资料,一项不具备或不完整扣2分,无中标课题(省级医院为省级课题,市级医院至少为市级课题)此项不得分。
 
 
5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用。
 
4
发现继续使用不得分。
 
 
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进
402
 
 
 
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进
402
 
 
 
1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。
30
 
 
 
1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估,制定详细的诊疗计划;上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。
4
1)调阅内科系统归档病案10份,其中死亡病例4 份,根据要求检查相关内容,不合要求者每例次扣 1分。
 
 
2)诊断要求及时、准确、全面规范
及时性:住院病人三日确诊率>90%
准确率:入出院诊断符合率>95%
全面性:无遗漏次要诊断
规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济。
合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、
给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉
90%。
及时:根据病情及时更改医嘱。
全面:并发症和次要诊断的治疗
经济:药物使用符合经济学规则
10
2)统计25份病案(含上述10份病案),统计三日确诊率、出入院诊断符合率,有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用,发现一处扣1分。
统计上述病历50份,查看治疗药物的应用是符合上述原则,否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低1%扣1分。
 
 
3)三级医师查房制度符合卫生厅《病历书
写规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师参与。
3
检查上述病历,三级医师查房制度不落实每例次扣1 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分
 
 
4)严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略(见药事质量管理检查)
 
 
 
5)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病危病人病情。
5
(5)       缺此项制度或未落实不到位扣1分;查看上述
病历中病危病人抢救情况,不合要求酌情扣分。
现场检查急救设备完好情况,每件不合格扣1分
现场询问2名医师有关病危病人病情,每例次不合格
1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率,每低1%扣1分。
 
 
6)所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细的操作记录,并且有适应征,无禁忌征。
3
6)检查上述25份病历中有诊疗操作的病例,了解有创诊断操作的适应征,禁忌征,知情同意情况,不合要求每例次扣1分。
 
 
7)按照卫生部要求,制定常见病临床路径,开展单病种监控。
 
3
7)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析,
监控情况,缺1个病种扣1分,不合要求扣0.5分
 
 
8)提供较为详细的诊断、主要住院诊治过
程,治理效果,出院带药(每种药名、剂量、服用方法和天数),出院注意事项、随访或复诊,康复指导意见明确。
2
8)查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分;不详细或不明确每项扣1分。
 
 
2.手术科室质量管理与持续改进
32
 
 
 
(1) 首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对
病情的分析评估,并据此制定详细的诊疗计
划;上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。手术病人要及时进行手术
和麻醉风险评估。
2
 
 
 
(1)       调阅外科系统归档病案10份,其中死亡病例
4 份,根据要求检查相关内容,不合要求者每例次扣
1分。无评估记录不得分。
 
 
⑵实行手术分级管理制度。手术者符合分级管
理管理要求,重大疑难、高危、特殊、致残及
新开展的由科室讨论后报医务处(科)审批。
二级以上手术均要有术前讨论,
三级以上手术和病情较重或手术
难度较大的必须全科讨论并记录,
记录符合《病历书写基本规范》要求。
 
3
 
 
 
 
(2) ①抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业
手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人
不知扣1分。②检查不同专科手术现病历,查对手
术医师资格,每例不符合上述要求扣1分。③二类以
上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种
记录。不符合要求每例次扣1分。④术前讨论执行不
符合要求扣3分,记录不符合要求发现一处扣1分。
 
 
(3)①术前诊断明确,手术适应症明确,无禁
忌症。
术式、麻醉及输血具有适应性。
术前准备充分(包括复杂的病情处理)。
术前讨论全面。履行告知义务。
术前预防性用药合理规范。
②术中操作规范,出现意外情况处理措施果断、
合理、正确。术中根据病情需改变手术方案,及
时取得家属或受委托人同意。手术查对无误,输
血规范。
③术后医嘱下达及时、规范,病情观察及时、严
密、认真记录,及时发现并发症并规范合
理的处理。
④手术前后诊断符合率≥95%。
清洁伤口愈合率≥97%。
临床主要诊断与病理符合率≥60%。
5
2份住院手术病历和2份出院病历。
①术前诊断错误每例次扣1分;诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分;手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分;术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分;复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分;术前讨论简单扣1分;对意外及并发症无预见扣1分;无处理预案扣1分;无知情同意书每例扣1分(非受委托人签字亦扣分);
②术中意外处理不正确每例扣1分;术中改变手术
方案未告知每例扣1分;输血不规范(无适应症)
每例扣1分;缺手术器械清点按丙级病历处理。
③术后医嘱下达不及时扣1分;用药不合理扣1分;
术后观察病情不及时、记录不全扣1分;并发症未及时发现、处理扣1分;处理不规范扣1分。
④上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分
 
 
 
4)①有术前麻醉访视制度(评估病情、制
订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人
的术前讨论)。签订麻醉知情同意书(患者或
受委托人或监护人),麻醉过程操作规范。
麻醉意外及时发现并处理有效。
②建立麻醉操作主治医师负责制,麻醉实施
过程实行全程观测。
③建立麻醉后恢复室(PACU)——苏醒室。
制定基本工作标准与工作程序。
④有完备的随访制度和记录,术后病人交接制
度(术后病人送病房或PACU交接记录)。
⑤及时分析术后24小时内死亡
病人与麻醉是否相关。
4
①术前无访视制度每例扣2分;麻醉方式不合理每例扣2分;未签知情同意书或不符合要求每例扣2分;麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分;麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1分;
②未实行、无记录、记录不全每例扣1分;
③无麻醉前准备间和PACU各扣 2分;无工作标准及
程序扣1分;
④无随访制度扣1分;无随访记录或记录不全扣1分;
⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录,
无记录扣1分。
 
 
 
 
 
 
5)诊断要求及时、准确、全面规范
及时性:住院病人三日确诊率>90%
准确率:入出院诊断符合率>95%
全面性:无遗漏次要诊断
规范;诊断术语正确
治疗合理、及时、全面、经济
合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉90%。
及时:根据病情及时更改医嘱。
全面:并发症和次要诊断的治疗
经济:药物使用符合经济学规则
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5)统计25份病案(含上述10份病案),统计三日确诊率、出入院诊断符合率,有无遗漏次要诊断、诊断术语正确,每份不符合要求扣0.5分;查看治疗药物的应用合理性,每份不符合要求扣0.5分;检查评审周期内医院信息报表,治愈好转率每降低1%扣1分。
 
 
 
⑹三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写
规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师
参与。
 
3
 
6)检查上述病历,有无及时规范的三级医师查房记录,有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救,不合要求每例次扣1分。
 
 
⑺严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》
及其他药物治疗原则和指南。略,见药
事质量管理检查
 
 
7)略
 
 
 
 
8)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危病人通知书及时送达医务科,书面通知病人并粘
贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病
人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及
时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病
危病人病情。
 
3
8)缺此项制度扣1分;查看上述病历中病危病人抢救情况,不合要求酌情扣分。
现场检查急救设备完好情况,每件不合格扣1分
现场询问2名医师有关病危病人病情,每例次不合格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率,每低1%扣1分。
 
 
 
9)择期手术患者术前平均住院日<3天。
 
2
 
9)统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日
超过3天每扣1分;超过5天不得分。
 
 
10)包括提供较为详细的诊断、主要住院
诊治过程,治理效果,出院带药(每种药名、
剂量、服用方法和天数),要准确明了。出院
注意事项要明确,随访或复诊时间明确,康
复指导意见明确。
3
 
10)查出院病历的出院录或出院小结,每缺一项扣1分;不详细或不明确每项扣1分。
 
 
(11) 按照卫生部要求,制定常见病临床路径,开展单病种监控。
2
 
(11)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析,
监控情况,缺1个病种扣1分,不合要求扣1分。
 
 
3、门诊医疗质量管理与持续改进
20
 
 
 
1)门诊布局合理,符合医院感染预防和控制要求。略,见相关检查要求
 
 
 
 
 
2)设置分诊台和导诊台,有专人进行分诊和
导诊,并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初
步处置病人,书写门诊记录,须会诊者再请相
关科室会诊,会诊记录书写于门诊病历上。
3
2)现场查看,未设置导诊扣1分,无分诊扣1分无相应设备扣1分。模拟错挂号专科的病人,查看分诊和首诊负责制落实情况,不符合要求扣1分。
 
 
3)按照每医师每半天应诊10~15位病人的工作量,统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例,保障三次门诊确诊率≥90%。
5
 
 
3)门诊应诊医师不符合上述要求扣2分,统计50份门诊病历,三次应诊确诊<90%者每降低1%扣1分。
 
 
 
4)门诊病历书写符合“六有一签名”要求,文字书写认真,医嘱详细,通俗易懂,门诊病历合格率≥95%,医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次,有记录、有反馈并与奖惩挂钩。
3
4)统计上述50份病历,合格率每下降1%扣1分,医院无监控检查记录或资料不全,不符合要求者扣1分。
 
 
 
5)有门诊病人突发事件预警制度和处置预案,每诊疗单元有病人急救设备和设施,如吸氧、吸引器和急救车。
 
 
3
 
5)现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施,缺一样扣1分;无相应制度和预案扣0.5分;现场考核2名门诊医师和2名护士的急救知识,每人次不合要求扣1分。
 
 
6)开展预约挂号;开展10种或以上的方便病人就医的便民措施,如相关信息介绍,提供饮用水等;
 
 
1
6)现场检查上述情况,未开展网上挂号和预约挂号不得分,便民措施不符合要求,缺1项扣0.5分。
 
 
7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。传染病预检分诊人员\设备\流程符合要求,门诊日志填写符合要求;法定传染病报告率100%,及时率100%;设立传染病门诊、发热门诊、5.1-9.30设置肠道门诊。
 
5
7)检查预检分诊和报告制度落实情况,不符合要求不得分.抽查评审当年2个科室的一天门诊日志,不合要求扣1分;对照门诊日志和传染病报卡,统计报告率和及时率,不合要求扣1分;未设肠道门诊不得分,不合要求扣1分。
 
 
4、急诊医疗质量管理与持续改进
20
 
 
 
1)①至少设置急诊内外科接待和观察室②急诊接待和病区配备有必要的急救设备,包括呼吸机,心脏除颤仪,心电监护仪,洗胃机、人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备,微量输液泵,供氧,负压吸引以及应急供电等。
4
1)①现场查看急诊接待和急诊病房,按照人员配备标准,核算急诊科人员,未设病房扣2分,病区未分内外科扣1分,人员不固定者扣1分;②缺一件相关设备扣1分。
 
 
2)①急救药品配备齐全,定期更新;②急救设备完好;③工作人员能熟练正确使用设备;④工作人员掌握心肺复苏技术。
4
2)①药品不齐或有过期药品扣1分;②急救设备不能正常使用每件次扣1分;③现场考核医护人员(门诊和病区)各2人,不会使用设备者每人次扣 1分;④现场考核医护人员(门诊和病区)各2人,心肺复苏不熟练每人次扣1分。
 
3)①急诊人员资质符合要求,副高以下医生5年内有进修学习或参加培训的经历;②急诊抢救有主治医师以上人员主持指导;③急诊危重病人抢救成功率>80%。④开展救援及急救技能培训。
3
3)①检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相关证明,缺一例次扣1分;②检查急诊科归档病历5份(含死亡病例),不合要求,每人次扣1分;③统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人登记本,低于要求者每降低1%扣1分。④每年不少于二次,缺一次扣1分。
 
 
4)①急诊科医师能承担多专科急诊病人的救治工作;②病人入院后5分钟内开始处置,急救危重患者入院后立即进行处置,检查、交费、取药等排队时间累计不超过20分钟;急诊检验、心电图、影像常规检查项目从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。③制定心衰、呼衰、肝衰、肾衰、感染性休克的急救流程并落实到具体工作中。
3
4)①检查急诊科医师专业组成,不能胜任工作者扣1分;②模拟或跟踪急诊病人就诊流程,检查、挂号、就诊、检查、交费、取药时间或入院后开始处置时间,不合要求者扣1分;③缺一个病种扣1分,检查相关病种的落实情况,一例次不合格扣1分。
 
 
5)①留观病房应有专门医护人员,负责观察病情和诊疗工作,与一般输液室分开设置;②书写和记录留观病历,解除留观时应交待有关诊疗事项;③留观病人平均留观时间≤48小时。
3
5)①现场检查留观病床设制和工作人员配备情况,不合格者扣1分;②检查留观病人的留观病历记录,不符合规范者每例次扣1分;③检查留观病人登记本,统计评审前一年平均留观时间>48小时者扣1分。
 
 
6)急诊病人住院病历符合《病历书写规范》要求,抢救病人及时记录抢救过程。
3
(6)检查评审当年归档病历10份,发现一份病历不合格扣1分。
 
 
5ICU医疗质量管理与持续改进
 
20
有条件的医院设立重症医学科,一般设ICU,
床单元不少于4张。
 
 
 
 
ICU设置规范、合理,有单设的感染病床,每床位使用面积〉15平米,床
间距>1米。
 
4
 
 
 
 
⑴病房设置不规范扣1分;每项不全扣1分;专职医师不能满足需要扣2分。
 
 
 
 
 
⑵所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插
管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵,具
有应急电源和气源及必备的抢救转运设备。
可及时进行病房血气分析、床旁B超、X线摄
片、肾替代治疗等。
4
 
 
 
 
⑵设备数量不符合要求,少一种(件)设备扣1分。
 
 
 
ICU各种制度健全, 医师、护士及
技师人员必须经过专业培训,熟练掌握重症
监护和治疗基本技能(如呼吸机、监护仪、
微量泵的使用)。主任必须具有副高以上职称,
并有专业学术经历。护士长须中级以上职称
并从事重症监护3年以上。
4
 
⑶查看各项制度,缺一项扣1分。询问医护各一人岗位职责,不知者扣1分。无培训经历,每人次扣1分;抽查医护各一人操作不会者扣1分;科主任和护士长不符合要求各扣1分。
 
 
 
⑷制定有ICU转入、转出标准,并能
有效实施。
4
 
⑷检查有无出入标准,无标准者扣1分,查现病历
及转出病人病历,不符合标准每例扣1分.
 
 
⑸加强医疗核心制度和岗位职责落实。严格
执行工作程序,坚守岗位,严密观察病情及时
正确规范处理(包括病情变化的各种记录、评
分系统的应用)。及时完成病历书写,随时记
录危重病人的抢救治疗情况,及时履行告知
义务并签署知情同意书。
4
⑸检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度,不知者
1分;查交接班病情记录和危重病人抢救观察
记录,无扣1分;不全扣1分;查病历5份,病
历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握正确、病
情记录完整及知情同意书规范,不符合要求每项每
例扣1分。未按评分系统评估病情者每例次扣1分。
 
 
6、感染性疾病科管理:
50
 
 
 
(1)①门诊设置感染性疾病综合门诊,包括传染病门诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等,设有单独挂号、一般三大常规检查和药房、收款等;各门诊候诊、诊室等均应分别自成一区,相对独立并有患者、医护人员互为独立出入通道;②医院感染科病房(肝病科、呼吸科、传染病科)设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求,符合卫生、日照、采光、通风、消毒、消防等要求。传染病区的清洁区、半污染区、污染区三区分界清楚。③收治急性呼吸道传染病病房应设置负压病房。
30
1)现场检查:①感染病综合门诊设置不符合要求者扣6分;②病区设置不规范,不合要求扣10分。③无负压病房扣4分。
 
 
2)①学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识;②制定《传染病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、传染病诊疗常规等;③不同类型传染病分开收治,医护人员自觉遵守消毒隔离制度。④制定突发公共卫生事件处置预案(包括新发、病原不明传染病讨论上报制度、疫情暴发处置预案)。
10
2)①相看相关培训资料,每年不少于2次,缺一次扣2分;②查看相关制度建立情况,缺一项扣3分;③现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔离制度落实情况,不合要求者酌情扣3分。④查看预案建立情况,缺一项扣2分。
 
 
3)①有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作;②有网络直报系统;③法定传染病报告率100%,及时率100%。
10
(3)①现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作人员工作情况,不合要求不得分;②统计和抽查有关科室出入院登记本中传染病疫情上报情况,不合要求者每降低1%扣1分;③检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检查结果通报,不合要求扣1分。
 
 
7、临床检验质量管理与持续改进
40
 
 
 
(1)实验室面积³600m2,布局应与工作流程相适用,清洁区、缓冲区和污染区分界明确。贯彻落实«医疗机构临床实验室管理办法»规定,临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。PCR实验室必须通过验收。
8
(2)
 
 
 
(1)现场考察:面积不达标,布局和流程不合理,有1项不达标扣1分;查检验收费项目清单,检查有无不同实验室使用相同方法检查同一试验项目; PCR实验室未通过验收,有1项不达标扣1分。
 
 
 
(2)从事检验工作人员有相应的学历和专业任职资格,须有在职副高及以上职称人员³1人,科主任和副主任中至少有1名副高或以上职称人员。大型生化分析仪及PCR扩增仪操作人员需持证上岗。抗HIV检测操作人员需经专业培训(市级以上专业机构)。
(1)
 
(2)对照检验科排班表,查人员学历和职称档案及上岗证、培训证明资料。人员资质不达标,扣1分。
 
 
 
(3)至少应有以下基本制度:各级人员岗位职责及工作制度;急诊值班制度;标本管理制度;检验质量保证制度;仪器管理制度;试剂管理制度;差错事故及医疗纠纷登记制度;检验报告单签发制度;危急值报告制度;防止医院内感染制度;生物安全制度、信息管理制度、教育培训制度。
(2)
 
(3)查制度及所对应的相关记录,评价制度执行情况。制度不健全,扣2分,有制度,但未落实,扣1分。
 
 
 
(4)检验科至少有以下仪器:五分类血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪、酶标仪、PCR扩增仪等。
(2)
 
(4)现场考察。缺1种必备仪器,扣1分。
 
 
(5)为临床提供及时、准确的检验服务,微生
物室须定期通报病原微生物分布及耐药情况。
(1)
 
(5)查“微生物分布及耐药情况”通报,不能开展医院感染工作或无通报,扣1分。
 
(6)①建立生物安全管理制度及安全操作规程;建立菌株、毒株及培养物的管理规定及销毁程序;建立危险品、危险设施等意外事故预防措施及意外应急预案;建立医疗废弃物的处理规定和处理程序,建立尖锐器具的保存及处理规定。
②生物安全有专人负责,相关人员有安全培训记录。
③基本生物安全设备和个人防护设备齐全:
5
(2)
 
 
 
 
(1)
 
(2)
 ①查文件和相关制度与操作规程;查废弃物处理交接记录,不符号上述要求每一处扣1分。
 
 
②查工作人员培训记录,无专人负责、无培训记录,各扣1分。
 
③查紫外线消毒灯、消毒/灭菌器、生物安全柜等使用和定期检测记录,无记录、防护设备不全,各扣1分。
 
 
(7)规范开展项目,为临床服务
①开展项目能够满足临床需求,二级医院开展项目至少³200项。
②开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录,不开展淘汰和未经批准的项目。
③所有检验项目必须有SOP,SOP应书写规范,工作人员应熟悉SOP主要内容。
6
(2)
 
(2)
 
(2)
 ① 查检验收费项目清单,抽查部分检验项目试剂,发现不达标不得分。
②看项目目录是否与卫生部公布的检验项目符合,不符合每项扣1分,开展淘汰和未经批准的项目扣2分。
③SOP书写不规范扣1分;现场随机抽考2名工作人员,不熟悉SOP主要内容一人扣0.5分。
 
 
 
 
 
 
 
(8)有满足临床需要的急诊检验服务
①急诊化验室有规范、可靠的标本运送程序;能提供24h急诊服务;急诊检验项目及报告时间符合相关要求。
     相关检验项目的危急值,有危急值报告制 度,并严格执行。
3
(2)
 
 
(1)
 
 
①现场考察报告项目、报告时间,不符号要求每一项扣1分。
 
 
②查危急值报告制度及登记,无制度,登记不全的不得分。
 
 
 
(9)质量管理
①成立科室质量管理小组,并定期或不定期检查、讨论、总结,有工作记录。实验室管理统一标准、统一质控、保证质量。
②每个检验项目(粪、前列腺液、白带常规除外)、每台仪器均有室内质控。质控品、质控方法、质控频度符合有关标准要求;控制界限和失控判断规则选择合理。质控图必须能反映出失控及处理情况;失控处理措施恰当,有记录。
③必须参加省临床检验中心开展的所用室间质评,或卫生部临检中心的室间质评项目。每项室间质评年平均合格率应³80%;
④床旁检验项目质量控制
新开展的床旁实验(如便携式血糖、血气分析仪)必须与常规临床检验方法进行比对,比对合格后方可使用。使用过程中至少每季度比对一次。
9
(2)
 
 
(3)
 
 
 
 
(3)
 
 
(1)
 
 
       质控工作制度及工作记录。未成立科室质量管理小组,无工作记录的,扣3分。
 
②查室内质控制度,现场查质控品的效期及数量,看质控图,评价质控方法、质控频度、控制线和失控判断规则选择的合理性;无检查失控记录、评价处理措施,扣2分。
 
③室间质评成绩反馈表, 1项不合格,扣1分;查室间质评讨论记录,不合格项目无分析、无改进措施,扣2分。
 
④查比对记录,无记录扣1分。
 
 
 
 
 
 
(10)报告单规范
①检验报告内容完整,格式符合要求,参考值设置合理,使用法定计量单位。
②除急诊报告以外,所有检验报告单必须具有检验者和审核者的全名(允许电子签名)。
③标本采集时间、接收时间和报告时间。
4
(2)
 
(1)
 
(1)
①抽查20份报告单,评价报告单的格式和内容,1份不合格扣1分。
②查报告单,看检验者和审核者是否签名,检验者和审核者同为一人扣1分。
③查平诊、急诊报告单各10份,评价检验标本送检和检验报告的及时性,不符合要求扣1分。
 
 
(11) 试剂与仪器管理
①试剂A:试剂证件齐全,按要求保存,无过期的试剂。B:保证检验系统的完整性和有效性,使用非配套试剂或更换其它品牌试剂时应有比对程序和记录C:试剂、耗材有领取和使用记录。
②仪器A:仪器证件齐全。B:仪器使用状态标识清晰,有使用、维护保养记录、维修记录。C:多台仪器从事同样项目检验时,应定期比对,保证结果一致性;D:生化分析仪、血细胞分析仪安装后须有校验合格证明,仪器每年需校准1次;仪器搬动或出现严重质量问题或进行较大的维修后需及时进行校准;E:实验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备至少每天应观察并记录温度2次。
5
(2)
 
 
 
(3)
(12)①A:现场抽查5种试剂,并核查证件。查冰箱内有无过期试剂,发现过期试剂扣1分。B:查比对记录,无记录扣1分。C:查登记本,无记录扣1分。
②A:现场抽查2种仪器的相关证件,证件不齐全,扣1分。
B:现场看仪器标识,查各类记录,记录不全,扣1分。
C:查比对记录,无记录扣1分。
D:查校准记录,无记录扣1分。
E:查温度记录,无记录扣1分。。
 
 
(12)患者、医护人员对检验部门服务满意。见:四、医院服务中满意度调查。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8、医学影像质量管理与与持续改进
20
 
 
 
1)影像学检查设备原则上集中设置,医疗流程合理。实行科主任负责制,执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的许可证、大型医用设备配置许可证。
3
(1)缺相关资料及规章制度、许可证等,1项不达到要求扣1分。
 
 
2)①各种影像学检查设备配置合理,功能状
况良好,能开展各种常规检查,满足临床需求。
②各种影像学检查必须由有资质人员值班,连
续值班不得超过24小时,值班人员职责明确。
4
(2)①现场检查各设备使用情况,开机率,抽查放射、CT和超声等专业急诊报告或病案各10例,一份不符合扣1分。
②抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证书,1项不符合要求扣1分。
 
 
3)①各种大型影像检查设备有完整的操作规程并落实
②放射、CT、超声等专业有完整的质控
网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控
评价记录,有对质量失控的处理与改进措施。
5
(3)①查各类大型设备技术操作规程,1台设备无操作规程扣1分。抽查工作人员使用情况,有1人次违反操作规程扣1分。
②检查工作记录,重点查记录中问题纠正情况,无质控网络扣1分,无整改意见和纠正记录扣1分。
 
 
4)①坚持集体阅片制度及主任或专业组副
高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨
论的记录。
②各窗口划价/取片等待时间≤10分钟。门
急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间:A:
超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结
果时间≤30分钟B:急诊:平片、CT和超声
等出具诊断报告时间≤30分钟。C:大型设备
检查和各种造影出具诊断报告时间≤48小时。
     主要技术指标: CT、等大型X光机
检查阳性率≥70%;
5
4)①无副高以上职称医师(在职人员)阅片和参加临床讨论的记录,扣1分。无审核制度,扣1分。书写不规范,扣1分。
②抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间,发现1人次超时扣1分。
 
 
 
③各项指标,一项不达标,扣1分。
 
 
5)检查环境防护达标情况,查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告,放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证,放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维护和检测记录,有完整的开、关机记录,故障记录和检修记录。
3
1台设备没有检测报告扣1分。
无体检记录1人/次扣1分。
发现1台设备无专人保养扣1分,有专人负责,但无保养和检修记录扣1分。
在用设备发现1台设备不达标扣1分。
 
 
(6)       患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
见:四、医院服务中满意度调查
 
 
9、药事质量管理与持续改进
30
 
 
 
1)①医院有建立药事管理委员会和组成成员与任务的正式文件,人员组成、工作职责符合有关规定。
②药事管理委员会制定相应的规章制度,对本医院药事管理和药物临床应用过程中的各个环节提出明确的规定和要求,并与相关法律、法规、规章相一致;药事管理委员会全委会每年至少2次(出席人数不少于总人数的3/4),对药物临床应用进行有效管理。
③有关人员应知晓相关药事管理法律、法规、规章的内容。
3
(1)①查医院药事管理委员会组成及任务的正式文件,无文件扣0.3分。
②查阅医院药事管理委员会落实药事法律、法规、规章的具体措施,无相关规章制度(如药品、处方、临床药师制、特殊管理药品、抗菌药物、药品安全性监测等管理制度)扣1.5分;查全委会会议记录,少次扣0.3分,出席人数少于总人数3/4的会议不计入全委会。
③现场抽查医疗管理部门、药剂科和临床科室等负责人及医务人员各1人,考核相关药事管理法律、法规、规章的知晓度,1人不符合要求扣0.1分。
 
 
2)①门诊药房实行大窗口或柜台式发药,住院药房对适宜口服剂型实行单剂量发药,注射剂按日剂量发药。
②有合理用药宣教措施,门诊药房设置咨询窗口(室),有药师以上药学专业技术职务任职资格人员实施用药咨询服务。急诊药房提供24小时不间断服务,确保急诊和病房夜间用药。
③药房、药库药品贮存条件符合有关规定。
3
2)①门诊药房未实行大窗口或柜台式发药扣0.2 分,住院药房对适宜口服剂型未实行单剂量发药扣0.4分,注射剂未按日剂量发药扣0.4分。
②门诊药房无咨询窗口(室)扣0.25分,无药师以上人员实施用药咨询服务扣0.25分,无咨询记录扣0.25分。急诊药房不能提供24小时不间断服务扣0.25分。
③药房、药库药品贮存条件不符合有关规定扣1分。
 
 
3)医院有突发事件的药品供应应急预案及药事管理机制。
1
3)无突发事件应急管理制度扣0.5分,无应急预案扣0.5分。
 
 
4)建立健全药剂科工作制度和药品质量管理制度(药品质量管理岗位的设置和人员职责、药品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管理制度、首次供货企业和首次采购品种的审核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、病区备用药品管理制度、药品相关票据/记录/台帐/档案/原始凭证管理制度),并能有效落实。
4
(4)无药剂科工作制度扣1分;抽查3个药品质量管理相关制度,缺1项扣0.5分,并现场考查制度执行情况,1项不符合要求扣0.5分。
 
 
 
 
5)①医院药事管理委员会设有合理用药评价与管理小组,定期对临床用药进行监督、评价和指导。
②建立药品不良反应/事件报告和监测制度。
③开展抗菌药物临床应用监测,结合细菌耐药监测情况,每年2次公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告,并提出相应的干预措施。
④以适当的形式及时对临床医师、护士与病人提供合理用药咨询服务。
⑤制定临床药师工作规范及相应的管理制度,有符合有关规定的专职临床药师在临床参加药物治疗工作。
5
(5)①无合理用药评价与管理小组扣0.2分,无相关工作记录扣0.5分。
②无药品不良反应/事件报告和监测制度扣0.5分;无相关工作记录扣1分;
③无抗菌药物临床应用动态监控、评价及干预记录扣0.5分;无抗菌药物临床应用分析报告扣0.5分;无抗菌药物分级管理具体措施扣0.5分。
④无合理用药咨询服务记录扣0.5分。
⑤无临床药师工作规范及相应的管理制度扣0.2分,无符合规定的专职临床药师扣0.3分,无相关工作记录扣0.3分。
 
 
6)①加强处方规范化管理,处方合格率≥95%。
②处方医师和调剂药师签名(签章)式样留样备查。
③若医师开具电子处方,应同时打印纸质处方并签名或者加盖签章。
④药师应当对处方用药适宜性进行审核,并执行药品调剂核对制度。
⑤定期开展处方点评,登记并通报不合理处方,对不合理用药及时干预。
⑥制定医院基本药品供应目录。
5
6)①抽查50张门(急)诊处方,处方合格率<95%扣1分。
②无处方医师和调剂药师签名(签章)式样留样扣0.5分。
③电子处方未打印纸质处方并由医师签名或者加盖签章扣0.5分。
④未执行药品调剂审核、核对制度扣1分。
⑤未按有关规定开展处方点评工作扣0.5分;无工作记录及干预措施扣0.5分。
⑥未制定医院基本药品供应目录扣0.5分;随机抽查10种药品“一品两规”执行情况,1种药品不符合规定扣0.05分
 
 
7)①建立特殊管理药品管理制度并落实。
②定期对本单位执业医师和药师进行麻醉药品和、精神药品使用知识和规范化管理的培训并考核。
③药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第一类精神药品执行三级管理规定,实行“五专”管理:专人负责、专库(柜)加锁、专用帐册、专用处方、专册登记
4
(7)①无相关管理制度扣0.5分;抽查该类药品采购、储存、调剂、使用、安全管理等5项相关制度执行情况,1项不符合要求扣0.3分;抽查麻醉药品、第一类精神药品处方30张,3张及以上处方不符合要求扣0.5分。
②无相关培训和考核记录扣0.3分,无资格认可文件扣0.2分
③抽查药库、药房和临床科室(病区)麻醉药品、第一类精神药品管理情况,不符合要求扣1分。
 
 
8)①药学部门负责人应具有药学专业本科以上学历并具有药学专业中级技术职务任职资格;调剂室负责人应具有药师以上药学专业技术职务任职资格,审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验、药师以上职称。
②药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的8%(静脉用药调配中心、中药饮片调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备);非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。
③生物制品、进口药品管理符合有关规定。
④检查药品批准文号、生产批号、效期、质量等。医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。
5
8)药学部门负责人资质不符合要求扣0.5分;调剂室负责人资质不符合要求扣0.5分;处方调剂相关岗位人员资质不符合要求扣0.5分。
药学专业技术人员配备不足扣0.5分;抽5名从事药学专业技术工作人员资质,1人及以上人员不符合要求扣0.5分。
③抽查2个生物制品,无批签发合格证明扣0.4分;抽查2个进口药品,无进口药品注册证或医药产品注册证和口岸药品检验报告书扣0.4分。
④抽查中、西药品和医院制剂各2个,发现使用批准文号、变质药品扣1分;发现使用过期、无生产批号、有效期药品扣0.7分。
 
 
见:四、医院服务中满意度调查
 
 
 
 
 
10、输血质量管理与持续改进
20
 
 
 
1)①血液来源于规定的供血机构,无非法采供血。
②有完善的血液安全法律法规全员培训和检查考核制度,培训、考核有记录。
③与供血单位鉴定供血协议,并按协议规定提交临床用血计划,血液储存方案合理。
3
1)①查看血液来源不合格或有自采自供血的,不得分。
②考核医护人员对法规等有关知识的了解,一人考核不合格扣1分;
③查看供血协议,无供血协议不得分;抽查近期用血计划等相关资料,无计划扣1分。
 
 
2)科室设置与业务用房
①设置独立的输血科,按一级业务科室管理,负责临床用血的技术指导和技术实施,在临床输血管理委员会领导下开展工作。
②输血科业务用房独立,设置及流程合理,面积60㎡以上。
③至少4人,须具有中专以上学历、具备国家认定的卫生技术职称。
④血液储备设备配置合理,具备24小时供血能力,有血液应急预案,能保证突发事件的血液供应。
⑤使用计算机管理软件管理输血科,并与相应的供血单位联网。
5
 
 
 
 
2)
①无输血管理委员会不得分,无独立输血科不得分。
 
②现场查看是否符合要求,不符合要求,扣1分。
 
③查科室人员花名册,缺1人扣1分。人员资质不合要求每人次扣1分。
 
     查设备、库存、交接班记录及应急用血预案,无
血液储备不得分,无夜间值班不得分,无预案扣1分。
 
⑤未使用计算机软件管理的不得分,未与供血单位联网的扣1分。
 
 
3)①严格掌握输血适应症,输血适应症合格率≥90%。
②成分输血率≥85%。
③参加省级以上的室间质评,室间质评不合格项目要分析原因,进行整改。
5
 
 
3)①抽查10份输血病历,不达标扣1分。
 
②查看上年度成分输血率,成分输血率不达标扣1分。
③查看前1年参评回报资料。未参评不得分,合格率不达80%扣1分;成绩不达标未分析原因扣1分。
 
 
4)①制定、实施控制输血感染的方案。储血冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合医院感染管理规范Ⅱ类环境要求。标本和污物处理符合规定要求。
输血相关制度、记录完整(血液储存管理制度、血液出入库制度、记录,血液报废制度、记录等),制定并严格执行标本管理制度和各项检验操作规程,血型鉴定及交叉配血技术方法准确,过程记录完整,检验报告及时、准确、规范并按规定保存。标本保存7天。
3
 
 
4)①未制定控制输血感染方案扣1分,未实施扣1分。冰箱温度无记录者扣1分。污物处理不符合要求的扣1分。
 
②现场检查。查阅相关制度、规程及执行情况。无制度、规程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果错误不得分。
 
 
 
5)①有临床用血申请及审批制度,输血申请单填写规范,主治医师核准签字。一次用血量≥1000ml,须经科主任批准,一次用血量≥2000ml须经医务处(科)批准。
②有受血者输血前检查制度,输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。
③有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。
4
 
 
5)①无临床用血申请、登记制度扣1分;随机抽查10份《临床输血申请单》,填写不规范、未按程序申请用血扣1分。
 
②未执行输血前检验和核对制度扣2分。
 
③查阅相关制度,无制度者不得分;查看输血不良反应回报单,差错处理记录,无记录扣1分。
 
 
11、医院感染管理与持续改进
分值
操作方法
检查情况
评审内容
80
 
 
⑴①根据《医院感染管理办法》和我省实施细则,制定院、科两级医院感染管理规章制度并落实。
②医院感染管理核心制度包括:医院感染组织建设及其责任制,医院感染培训制度,重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度,医院感染病例监测、报告与控制制度,医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度,抗菌药物合理应用管理制度,环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度,手卫生管理制度,无菌技术操作规范,生物安全管理制度,医疗废物管理制度,医务人员职业卫生防护制度,医院感染质量控制与考评制度。
5
1)①检查医院感染管理科各种相关文件、制度,资料。无制度不得分,不全或过时扣1分。
②抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士,是否了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实情况,一人次不了解,一处不落实扣1分。
 
⑵①三级网络齐全;各级管理组织职责明确,按要求开展活动并有活动记录。
②设置独立的感染管理科(办公室),为一级科室。专职人员配备:300张床位以下宜配备2人,300张床位以上不少于3人,必须配备临床医疗、护理、微生物检验人员。 
③感染管理科有工作规划和年、月工作计划及相应的工作总结。
④临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。
4
 
2)①无三级网络扣2分,未开展活动或无活动记录、未能履行职责, 1项不符合要求扣1分。
②未独立设置医院感染管理科(办公室)扣1分,专职人员配备不合适扣1分,
③感染管理科:①无工作规划、年、月工作计划和总结等一处不落实扣1分。②抽查三级网络2-3人参加考试,一人不合格扣1分。
4)抽查2个科室,无管理小组扣2分,未按时完成相关工作任务,缺1项扣1分。
 
⑶①实行医院感染目标管理责任制,目标达标率≥90%;各类人员职责明确。
②落实医院感染管理责任及责任追究制度。
③医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和20%。
④专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。
 
4
3)①医院感染科未建立目标管理责任制不得分,目标达标率<90%、一人职责不明确扣1分。
②无制度扣2分,有制度未实施一科室扣1分。
③查阅考核资料,未纳入考核指标扣2分,考核分所占比例不够扣1分。
④ 按职能履行职责,一处不落实扣1分。
 
⑷①医院感染管理专职人员应参与医院建筑的改、扩建和新建相关卫生学评价工作。
②医院整体布局、工作流程合理,符合《医院感染管理办法》等要求,功能分区合理,标志明确。
③重点易感区域应按照环境类别配备相应的空气消毒设施。
④应设置不同传染病种的门诊区域,候诊、诊室等均应分别自成一区,相对独立。
⑤严格划分非传染病区与传染病区,之间应设绿化带。
⑥应根据医院规模及其承担的任务设置≥1间手术室;重症监护病房中应设置负压隔离间。送排风应经过初、中、高效过滤器三级处理。
⑦感染病区应设置数间负压隔离病房,用于安置患有烈性呼吸道传染病的病人;烈性传染病室与走廊间应设有双门密闭式传递窗,病室与走廊间设缓冲间。
12
4)①查资料或记录,未参与审核扣2分;部分项目无审核意见扣1分。
②检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、消毒供应中心(室)以及近1年医院新、改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不合格扣1分。
③重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空气净化设施扣1分,配备不符合要求扣1分
④现场查看:未相对独立设置扣4分,
⑤⑥⑦一处不符合要求扣1分。
 
 
 
 
⑸①有医院感染监测年、月计划;监测资料齐全,有定期分析、反馈和总结;有根据监测发现问题的改进措施。资料至少保存2年。
②落实《医院感染监测规范》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》,,有发生医院感染暴发/传染病突发事件应急预案以及流行病学调查处理程序;感染病例上报及时、准确,有医院感染局部流行控制措施,效果评价有据可查。
③实行前瞻性监测和目标性监测,目标性监测每年不少于1项。
④住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁手术切口感染率≤1.5%。医院感染现患率≤10%,医院感染现患调查实查率≥96%;感染漏报率≤20%。
⑤消毒灭菌效果按规定进行监测,合格率100%,对医院感染重点部门进行环境卫生学监测;对监测过程中发现的问题有记录和改进措施并能及时处理并报告有关领导和部门。
⑥必须开展监测资料的计算机管理对资料定期进行汇总分析。
10
5)①无监测计划、反馈、总结和质量改进资料,各扣2分。
②发生暴发未向有关部门报告者扣2分,局部流行暴发控制不及时或措施不得力扣2分,造成严重后果者不得参与医院等级评审、复审。
③未开展病例监测扣5分;缺1项监测扣2分。1 项未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分,提供虚假资料不得分。
④抽查2个临床科室:医院感染各项统计学指标未达标,1项1分。
⑤现场检查2个重点科室,未开展监测或无记录扣2分;监测方法不正确扣1分,对监测过程及发现的问题未及时记录和改进扣1分,监测结果不符合要求1项扣1分,发现医院感染病例漏报1例扣1分。
⑥未开展监测资料计算机管理扣2分,未对资料定期进行汇总分析,1次扣1分。
 
⑹①各重点部门的管理符合《医院感染管理办法》和相应规范或指南要求。
 ②感染管理科至少每季度一次对各重点部门进行质量督查和监测,各部门消毒灭菌效果及环境卫生学监测达标;不合格有分析及质量改进措施。
③消毒供应中心(室)有验收合格证书;消毒供应中心(室)工作人员应持有相应的岗位培训证书。
④血液净化中心(室)管理符合国家相关规范要求。
8
6)现场查看、查资料。
①各重点部门管理1处不达到要求扣1分
②感染管理科没有督查和监测扣2分,一部门没有监测或资料不全扣1分。
③消毒供应中心(室)未通过验收扣5分;持证率不达标,每降低10%扣1分;消毒员一人无证扣1分。
④血液净化中心(室)一项不符合要求扣1分
 
⑺①有医院感染重点项目的监测及管理措施、报告制度和个案记录,医生和护士掌握本科室医院感染控制重点项目的监测方法和管理措施。
②医院感染重点项目的管理符合要求,重点部位(人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置管、血液透析等)感染的预防控制措施符合要求。
6
7)①医院感染控制重点项目的管理,1处不符合要求扣1分,
1人不掌握扣1分。
 
 
⑻①医务人员严格执行《医院隔离技术规范》和无菌技术操作规范。
②落实各类隔离和标准预防制度,有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确,措施落实。隔离防护用品配备合适,医务人员能正确使用。
③认真执行《医务人员手卫生规范》,宣传培训相关知识,张贴标识,医护人员手卫生知晓率达100%,卫生学监测达标。
④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。
⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。
10
8)①抽查2-4个科室的消毒隔离制度落实情况,一处不落实扣1分;抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况,1处不合格扣1分。
②现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作,一人不合格扣1分。
③现场查看2-4个科室,手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用,一项不符合要求扣1分;
④检查5名医护人员,是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法,1人不符合扣1分。
⑤感染管理科无监测、督查和改进记录扣1分。
 
 
⑼① 感染管理科参与对一次性无菌医疗用品和消毒药械采购前索证、审核工作。
②购置部门统一招标采购、索证、质量验收及保管制度的落实符合要求。采购部门保管好消毒药械的相关证件。
③消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害化处置符合要求。
④重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正确。
5
9)①查参与资料,未参与扣2分。
②购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫
生许可等相关证件扣2分,缺1项或1份证件不合格
各扣1分。
③随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次
性无菌医疗用品3-5份,不符合要求1份扣0.5分。
④现场抽查5份可重复使用的医疗器械,一份清洗不
彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。
 
 
⑽①开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌制定耐药菌医院感染预防与控制制度并落实。
②医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查,对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。
③对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析,病原标本送检率≥60%。
④每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情况等信息,指导临床合理用药。
4
10)①未开展耐药监测扣2分,未对耐药菌感染病例实施相应的隔离和控制措施扣1分/处。
②查医院检查记录,未参与扣1分。
③无细菌耐药信息发布扣2分,资料不全扣1分。医院感染病例病原学监测不达标扣1分。
④无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分,缺1次扣1分
 
 
⑾①有医院感染知识培训计划并落实。
②全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。
③编辑下发医院感染管理信息和培训资料,指导医院职工预防控制医院感染,每季度一期。
3
11)①查培训资料、教案、签到册,未达到全员培
训的不得分;无培训计划扣2分。
②现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训学时不足一人扣1分。
③无监控信息资料扣2分,少1期扣0.5分。
 
⑿医疗废物管理处置符合规定。医院污水处理符合《医疗机构污水排放要求》。
4
     医疗废物分类处置规范,交接登记制度健全,记录完整。
② 余见管理组。
      
⒀①制订医务人员标准预防措施并落实到位。
②建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措施、报告及处理和应急预案。
③配置必备的防护用品和设施,并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法,掌握职业暴露防护知识。
④感染性疾病病房、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。
5
13)①无制度扣2分,一处不落实扣0.5分。
②查看重点部门工作人员体检和预防接种记录,无记录扣1分;无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录,扣1分。
③抽查3人(医生、护士和工人各1位)对标准预防、
职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知
识掌握情况,一人回答不出扣1分。
④无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。
 
12、病案质量管理与持续改进
15
 
 
(1)       制定本院《病历书写基本规范》、《病历管理
制度》、《病历借阅制度》、《复印制度》等;
对新分配医务人员、进修实习医师进行岗前
病历书写与管理培训。
1
 
 
 
(1)无相应制度各扣0.5分;查培训记录,未达到
100%扣0.5分;
 
 
 
(2)       各种医疗文书书写及时、准确、规范、
完整,甲级病案率>85%,无丙级病案;
8
(2)抽查评审前1年内外科各5个专科,每科5份病
历,按照卫生厅《病历书写规范》评分表进行评分
,甲级病案<85%扣4分,出现丙级病历扣15分;
3)病案科人员配备合理、管理制度健全、职责分
工明确、基本设备齐全;无病历丢失现象;
2
(3)检查病案科工作场所、人员配备、设备、设施、
管理制度等情况,不符合要求扣1分;
 
4)建立病案质量全程监控体系,有专人对
病案质量进行评估、检查,监控样本>30%;
对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈,
并与奖惩挂钩;
 
1
(4)查病案质量控制体系,无专人负责病历评估扣1分
,监控样本<30%扣1分; 查看原始记录资料,病历
质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1分。
 
(5) 使用计算机管理,建立快速查询系统,使
ICD进行疾病、手术分类管理,定期编发各
种医疗信息统计报表为医教研和管理服务;
1
(5)未建立计算机快速查询扣1分,未使用ICD编码
进行疾病、手术分类扣0.5分,未编发医疗信息报
表扣0.5分。
 
(6)能按规定为患者或其代理人、卫生行政部门
、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印
或复制病历资料,并按照规定保护患者隐私。
2
(6)查看病历复印管理情况,不合要求者每例次
1分。
13、血液净化质量管理与持续改进
10
 
 
(1)透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、
候诊室等基本功能区域;应有符合规格的透析
机、水处理装置及抢救的基本设备,血液透析
室按实际需要合理布局。透析治疗间应达到《医
院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境,具备空
气消毒装置等。透析床间距不能小于0.8米,
实际占用面积不小于3.2平方米。应具备双路
电力供应。透析机和水处理设备须有国家监督
管理部门颁发的注册证方可投入临床使用,血
液透析室应当为每一台透析机和水处理设备建
立档案,
2
 
 
 
 
 
 
 
(1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符合要求,不符合要求者扣1分,严重不合要求者不         得分。   
 
 
(2)血液透析从业医生、护士、技师应接受过
不少于3个月的血液透析专业培训。
2
(2)查看透析室专业技术人员有关资质的书面证明材料,每例次不合格者扣1分。
(3)建立消毒隔离制度、透析液及透析用水的
质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维
修制度、一次性使用和重复使用设备的消毒管
理制度。
2
(3)检查透析室有关制度的落实情况,未落实者扣1分。
 
(4)有质量管理制度并落实到位。
 
2
(4)检查有关质量管理制度的落实情况,制度不全或未落实到位扣1分;
(5)透析液的配制符合要求,透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
2
(5)检查有关检测资料,不合标准各扣1分。
(五)医疗技术水平
100
 
 
各个专科评审当年能独立完成附件所列的必备技术项目指标,符合率100%,专科技术指标每年每项须完成5例次以上,。
 
1)查看医院申报材料,每少一项扣0.5分。
2)复核抽查申报材料符合的技术指标10%,发现于申报材料不符,缺1项扣:
100分-申报材料中缺项×0.5分)÷申报材料中可开展项目数×10;
 
(六)护理质量管理与持续改进
110
 
 
1.护理管理组织
16
 
 
组织学习贯彻《护士条例》,培训率100%。
成立护士定期考核委员会,有实施方案、有
规章制度。建立护士执业良好记录和不良记录。
有健全的护理工作制度,制定护士岗位职责,制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手册,并保证实施。
④根据护士工作量建立护士绩效考核制度并实施。
8
培训率不达标扣1分.
无委员会、方案、制度各扣1分。
抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程,未成册扣1分;缺1项扣1分;内容陈旧或不完善各扣1分。分别询问4名护士及护士长。一人回答不全扣1分。
④未建立护士绩效考核制度扣1分,未实施扣1分。
 
实行护理二级垂直管理,护理部编制不少于2人。
职称、学历要求:护理部主任、副主任应具备主管护师以上职称,护理专科以上学历;护士长应具备护师以上职称,护理专科以上学历。
 
4
抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。少一人扣 1分。
1名科护士长扣1分.
职称、学历一人达不到要求扣1分。查护士长聘任程序、条件,一人不合要求扣1分。
 
 
护理部有年度工作计划。
有年度工作总结,目标达标率≥90%。
 
2
计划少一项扣1分。目标措施不具体扣0.5分。
无总结扣1分,达标率<90%本项不得分。
 
⑷有结合医院实际制定的护理工作制度并成文。必备的护理工作制度:各科室护理工作制度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和上报制度、护理安全管理制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度等。
2
4)护理工作制度少一项扣0.5分;内容陈旧或不完善扣0.5-1分。
 
 
2.护理人力资源
23
 
 
医院护士总数至少达到床位数的0.4%。 医院临床护士占护士总数比例不低于95%。
4
 
 
查医院人事部门,护士总数不达标扣2分。
医院临床护士占护士总数比例低于90%扣2分。达到90%-94%扣1分。
 
根据医院的发展,培养急诊急救、重症监
护、血液净化、新生儿监护等专科护士,明确对临床专科护 士的使用规定和相应的待遇。
特殊科室(急诊科、重症医学科、血液净化、手术室等)护理人员需经相关培训,大专以上学历≥50%。临床教学人员必须具有大专以上学历,护师以上职称。④全院大专以上学历护士占≧30%。护士待遇与工作岗位相适应,对高风险、技术含量高、工作量大的科室,提高护士岗位待遇。聘用合同制护士与在编护士同工同酬。
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
未培养专科护士扣2分;专科护士使用不当扣1分。抽查各类护士岗位资质、培训情况。一人不合格扣1分。1人不合要求扣0.5分。不达标,扣1分。⑤护士待遇未体现工作岗位扣1分,未做到同工同酬1项扣2分,2项扣全分。
 
病房实际在岗护士与开放床位比至少达到0.4 :1。责任护士分管的病人数量合理,满足临床需要。②重症监护室护士与床位比达2.5 -3:1。
4
 
 
 
⑶查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情况。第项一项指标不达标扣全分。第项不达要求扣2分。不能满足临床需要或存在缺陷,扣1分。
 
⑷有机紧急状况下对护士人力资源的调配方案。
1
⑷无方案扣1分。
 
 
护理部有护士的在职培训计划、有目标、有措施、有评价。
新护士岗前培训率100%。
护士规范化培训率每年≥95%,继教合格率每
年≥95%。
“三基”考核人人达标。护理部组织理论考试每人每年1次,技术操作考核每人每年1-2次(含心肺复苏)。护理技术操作合格率≥95%(理论考试≥80分、技术操作≥90分为合格)。
 
6)护理论文每年发表在CN刊物上文章不低于5篇。
 
5
 
 
 
 
 
3
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
 
 
5)无培训及实施扣2分。培训内容陈旧未体现专业水平扣1分。
查第~项资料。1人不合要求扣0.5分
抽查培训记录。一项不达标扣1分。
技术操作合格率不达标扣1分。现场随机抽考6名护士技术操作,1人不合要求扣1分。
 
 
 
 
6)护理文章每少一篇扣0.5分。
 
 
3.有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
10
 
 
1)有符合医院实际的基础护理评价标准、专
科护理质量标准。
 
1
⑴无标准扣1分。
 
2)护理部每季度全院护理质量大检查,基础护理和重病护理每月检查一次,各护理单元有护理质量检查,每次考评有记录、有反馈、有动态评价和改进措施。
2
⑵查资料,缺1次扣1分,没有体现持续改进扣1分。
 
3)体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录符合省厅标准。
2
⑶抽查5份危重病人护理病历、1份手术病人记录,一份一处不合格扣0.5分。
4)制定重点护理环节的管理规范、意外及紧
急事件的处理预案。
1
⑷无预案及重点护理环节管理要求扣1分。
 
5)护士各项工作遵循标准预防原则。执行手卫生、无菌技术、隔离技术、职业卫生防护等操作流程。
2
⑸现场考核护士,一人不合要求扣1分。
 
6)护理工作流程符合医院感染控制要求。
2
⑹查护理工作流程,一处不符合要求扣1分。
4.临床护理管理
28
 
 
明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准,并纳入院务公开内容。
实行责任制护理,根据服务项目和服务标准正确实施基础护理工作。
③做好入院宣教,切实履行告知义务和保护患者隐私权。提供有效的心理护理服务。
 
7
 
 
 
 
1)无标准扣1分,未纳入院务公开扣1分。
查内外科各1个病区,抽查共4个病人,未根据部颁标准执行责任制护理扣2分,未提供相应基础护理服务项目一人一项不合要求扣1分。(示范病房应达到全院临床护理病房的10%,并根据国家要求逐年递增,缺一个扣2分)。
现场抽查。一项工作不落实,扣0.5分。不能提供心理服务的扣0.5分。
 
⑵执行卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)。结合医院制定分级护理制度、标准并落实。基础护理合格率≥90%。
 
7
 
2)无制度、标准各扣1分。现场抽查4个病区8位病人的分级护理落实情况。检查为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等情况,一人低于90分扣1分。发生1例护理并发症扣2分(烫伤、化疗药物外渗致皮肤坏死、不可避免压疮未给予措施致加重等)。
 
⑶①注射药、内服药、外用药应分开放置,特殊药按规定存放、管理和使用,并有警示标识;毒剧麻醉药应符合法规要求。无过期、失效药品。
②护士在对住院患者的用药、治疗时能正确识别患者身份,正确执行医嘱。
③严格执行查对制度和操作规程,严密观察用药、治疗过程及用后的反应,掌握不良反应及意外情况的处理措施。
④严格执行输血双人床边核对,并在输血单上签名、签时间。输血时要注意观察,保证安全。
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3)①现场抽查护理单元药柜、冰箱管理情况。未按要求存放、管理和使用扣1分。有过期失效药品扣1分。
②③④抽查2个病区病人的用药、治疗、输血、查对制度落实情况。做到病人、药品、剂量、时间、用法正确、无误发现一处或一人操作不合要求扣1分。
 
 
建立并落实术前访视、术后支持服务的制度和程序。
麻醉复苏室有专人护理。
病房围术期护理措施落实到位: 术前准备及时充分;术后病人交接完备,观察严密,记录准确。
4
 
 
 
 
 
4)无制度或程序不得分。抽查2名病人,了解手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣 1分。
无专人护理扣1分。
③落实不到位扣1分
 
 
 
 
⑸能针对不同病人制订并实施康复指导计划。
2
 
5)随机抽查4名病人健康教育知识的掌握情况。一人不合要求扣0.5分。
 
病人进行特殊检查前准备充分,告知宣教到位。
病情危重的病人有工作人员陪检。
2
 
6)根据医嘱询问2位行特殊检查的病人,未达到要求各扣1分。
无陪检人员,发现1次扣1分。
 
⑺各种抢救车药品、吸痰器、氧气、呼吸器等处于随时备用状态完好率100%。
2
7)抽查2个病区管理情况和2名护士的操作情况,一人一处不合格扣1分。
 
5.危重症患者护理管理
23
 
 
⑴①严格执行危重患者护理常规和质量标准。
②对危重患者进行护理时,护士应掌握:病人基本情况、病情变化和诊疗计划并落实护理措施。
③危重病人护理应作到: “六洁”、“四无”各种病情变化记录及时、完整。交接班重点突出,有连续性。危重患者护理合格率≥90%。
④建立并实施危重病人登记报告追踪制度。护理部、各护理单元有危重病人质量检查记录。
7
 
 
 
 
 
 
 
 
1)①无常规、标准不得分,护士未执行标准扣2分。
②③查2名危重症病人护理情况,一人次达不到90分扣2分。有护理并发症一项扣2分。
 
 
④查制度、记录。无制度、无执行记录扣2分。
 
 
2)①护士能掌握呼吸机的使用、人工气道吸痰、
口腔护理、气管切开护理、约束等危重患者护
理技术操作。
②护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、
 仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。急救物品完好率100%。
③护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。
5
2)①现场看病人及护士操作,包括呼吸机的使用、吸痰、口腔护理、气管切开护理等。一人一项不符合要求扣1分。
②③急救仪器、设备一件不符合要求扣1分。完好率不达标扣2分。
 
3)①各种监护仪器功能完好,放置妥当,有制度与管理措施。
②护士能熟练掌握监护仪的使用,及时识别和正确处理意外及紧急情况。
1
3)①②无制度或管理扣1分。现场抽查2名护士操作,一人操作或掌握失当扣1分。
4)呼吸机性能完好,使用得当。管路消毒与灭菌符合医院感染管理要求。
2
 
(4)检查管路消毒与灭菌记录,一处不符合要求扣0.5分。
 
 
5)护理查房:护理部每季度一次;应实行护士长夜查房制度。
4
(5)护理查房少一次扣1分。无执行记录扣1分。
 
(6)①急诊科管理要求:护士经过专科/岗位培
训,能够胜任急诊工作;急救设备、药品处于
备用状态;护理人员正确使用各种抢救设备,
掌握心肺复苏急救技术。提高急诊分诊能力;
 急诊抢救护理文书书写规范、及时、完整,与各护理单元交接清楚。
②重症监护病房管理要求:护士经过专科/岗位培训,能够胜任重症监护病房工作;落实核心制度和岗位职责,规范全程管理;严密观察、及时评估、妥善处理并报告患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。
③手术室管理要求:护士经过专科/岗位培训,
能够胜任手术室工作。护士术中操作规范,输
血规范,意外处理措施果断、合理。
④血液净化室管理要求护理人员的配备符合医院功能任务要求,经过专科/岗位培训。有护理质量管理制度及落实措施,保障安全。
⑤护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、
血液净化等部门至少每季度检查一次,有记录,
有反馈,有改进措施。
4
(6)①现场检查急诊护理流程,无流程扣2分。1人不能胜任急诊工作扣1分。缺记录扣1分。查护士培训资料,1人未经培训扣1分。现场抽考1名护士心肺复苏技术操作,达不到90分扣1分。抢救车、急救物品不达标扣2分。
     ②查重症监护护士培训资料,1人未培训扣1分。1人不能胜任重症监护病房工作扣1分。若护理员从事重症监护患者和新生儿的生活护理、护理技术工作扣2分。③④查手术室、血液净化室护士培训资料,未培训扣1分。现场查病人及护士工作,1人不规范扣1分。
⑤查资料,少一次或无改进措施扣1分;发生不安全事件扣1分
6.有护理差错报告和管理制度。
3
 
 
⑴①护理部、各护理单元制定并实施护理差错报告和安全管理制度,建立护理差错事故和意外/不良事件登记本。有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改进措施。
1
 
 
 
⑴①查书面资料和记录。无制度不得分。一项未落实扣1分。
 
 
 
②护理人员能够主动报告护理不良事件。有成文的专项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。包括:建立各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外伤害事件风险评估、监控、处置与报告制度等。
 
1
②查书面资料和记录。缺一项扣1分。无相关监控措施扣1分。
③护理部每月对全院护理不良事件、科室每月对本科室护理不良事件进行统计和分析。并提出改进措施。
1
     查护理部及2个科室的资料。无记录扣1分。缺分析扣0.5分。查工作改进执行情况。无改进扣0.5分。
 
7.手术室与消毒供应中心的管理
3
 
 
⑴手术室与消毒供应中心工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求
 
参考本标准中医院感染管理组有关标准要求。
 
⑵①建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。执行手术病人术前访视、术中配合及严格查对、术后交接制度,手术护理记录准确、及时。
②建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操作规程。有明确的环节质量要求和操作流程,保证落实。消毒灭菌合格率100%。一次性无菌医疗用品限量储存,符合库存要求。
③下收下送及时、满足临床需要。逐步实施对各科可重复使用的器械、物品实行集中清洗、消毒供应,保障医疗安全。
 2
 
 
 
 
 
 
2)①查资料。缺一项扣0.5分。
②现场检查。一处流程不落实、未做到扣0.5分。
③抽查手术室、供应室各10件灭菌物品。一件不合格扣1分。未实施集中清洗、消毒供应的扣1分。
 
每月征求临床科室的意见及工作评价,有改进措施,提高服务能力。满意率≥90%。
 
1
抽查相关资料。未开展扣1分。满意率未达标不得分。
 


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评审项目
分值
内容要求
操作方法
三、医院安全
45
 
 
(一)医疗服务安全
14
 
 
1、 (1)主要考核病房、床单元设施是否符合《医疗机构基本标准》,医院能否提供从就医、入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服务。
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